Inschrijfformulier handbalvereniging Terheijden & Wagenberg

Ledenadministratie
Daniëlle Schoenmakers
Moleneind 64
4845 41 LN Prinsenbeek
076-549 85 68
danielle.schoenmakers@inter.nl.net

Voor jeugdleden tot 18 jaar dient één van de ouders of verzorgers mede te ondertekenen.
Gebruik voor iedere letter EEN vakje. Alleen VOLLEDIG ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.

Achternaam:

Tussenvoegsel:

Roepnaam:

Voorletters:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Telefoonnummer:

Geslacht:

Geboortedatum:

Categorie: (zie onder)

Doorlopende machtiging algemeen
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Mixed-up 2000 om per maand
bedragen van zijn/haar bank-/girorekeningnr. af te schrijven wegens contributie.

Indien niet akkoord met afschrijving kan binnen 30 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij bank of Postbank worden ingediend.
Intrekking van de machtiging dient tijdig schriftelijk te worden gericht aan Handbalvereniging Mixed-up 2000.

Datum:

Bij opzegging gedurende het verenigingsjaar is contributie verschuldigd tot en met het einde van het verenigingsjaar.

Indien gewenst kan het Huishoudelijk Reglement opgevraagd worden bij het secretariaat.
Dit aanmeldingsformulier kun je samen met een actuele pasfoto retourneren aan de ledenadministratie.

HANDTEKENING: